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 　　　　　新生儿重度窒息是新生儿出生后24h内死亡重要原因之一，窒息新生儿死亡率为无窒息儿的45倍。［1］及时准确处理新生儿窒息是降低新生儿死亡，减少远期合并症的关键。现将其复苏及护理综述如下。
 

　　1　导致新生儿窒息原因

 
 
　　新生儿窒息主要原因与母亲因素、分娩时情况及胎儿因素三方面有着密切关系。母亲因素：重度窒息儿在产前有82.75%的孕妇胎盘功能低下；孕期＜37周窒息儿发生率45.2%；过期产发生率31.9%。［2］窒息与分娩方式关系：窒息发生率占胎头吸引术12.6%；产钳术16.6%；胎头吸+钳术34.3%；臀位牵引术39.6%；臂位剖宫术12.2%；脐带因素致窒息发生率高达82.1%；体重＜2500g发生率56.7%；重度窒息儿73.23%由胎儿窘迫引起。［3］李玉祥［4］对148例窒息原因分析，发现其中有143例(96.6%)在产前具有各种高危因素(包括羊水胎粪污染、胎心率异常、手术产、脐带问题、使用催产素、胎位异常、产程延长、低体重、过期产、早产、妊高征等)。
 

　　2　新生儿窒息的复苏
 

　　新生儿窒息至今仍然是围产儿死亡的主要原因之一，心、肺、脑复苏术(CPCR)是在紧急情况下所采取挽回生命的急救措施，要求做到复苏迅速、正确、有效。［5］

　　2.1　复苏准备

　　对于每一次接生即使预计正常，也要做好复苏准备：①预热顶悬式辐射保温台；②全套复苏器械用时得心应手；③抢救人员必须经过复苏训练，熟练掌握复苏技能。［6］

　　由于新生儿窒息常是胎儿窘迫的延续，事先了解母体高危因素、胎心、胎动、羊水状况、胎盘单位功能雌三醇(E3)、胎心室缩图(CTG)等是必要的。复苏成功的5条经验是：①每一例分娩都应有受到复苏训练的人员在场；②产房、手术室的医护人员不仅要知道各自该做什么，而且要熟练去做，平时要强化技能和知识的学习和训练；③同一组复苏人员必须配合默契，形如一体；④复苏要及时；⑤备足所需器械。［7］

　　2.2　复苏方案

　　我国在80年代以前，对新生儿窒息复苏，基本采取传统方法，即脐带静脉注射50%葡萄糖+尼可刹米+维生素C和拍打足底等以刺激呼吸为主。［8］此法成功率低已不采用，因为此法对新生儿无呼吸期不能刺激呼吸中枢，建立呼吸，反而导致低血压，增加耗氧量，甚至抽搐。［6］旧法复苏中，呼吸兴奋剂、“三联针”以及碳酸氢钠应用不当，可带来很多危害。美国心脏病学会于1985年明确提出的ABCDE新法复苏方案，目前国际上已普遍采用。我国在90年代以来在一些大、中医院逐渐普及，于1993年新生儿学术会议上总结和交流了复苏成功试验。［9］1994年，中华医学会第二届全国围产医学学术会议上总结提出：为了降低围产儿死亡率，必须狠抓窒息防治，会上进行了专题讨论，重点探讨了加强岗前培训及普及ABCDE复苏方案，并向卫生部建议“要像推广新法接生一样推广新法复苏”，以减少窒息死亡及后遗症，对提高人口素质是一项重要措施。［10］新法复苏方案是：A-开放气道(Airway)；B-建立呼吸(Breath-ing)；C-恢复循环(Circulation)；D-药物(Drug)；E-监护评估复苏效果与合并症(Evaluation)。可见，新法方案在抢救新生儿窒息中是最理想的方案。

　　2.3　复苏法

　　2.3.1　首先清除呼吸道内分泌物，保持道畅：如果粘稠羊水和胎粪堵塞时，在喉镜直视下用导管吸出，声门口粘液或胎粪用棉签卷出。［11］

　　2.3.2　建立呼吸：在清除呼吸道分泌物后，尽快建立呼吸，纠正缺氧，这是抢救成功的关键。当清理分泌物后，呼吸仍未建立，心率＜100次/min者，即用人工通气的方法建立呼吸——气管插管。气管插管是抢救新生儿窒息最有效措施之一，不仅安全，而且成功率高。有学者报道，气管插管复苏成功率为84.15%，过去未插管复苏成功率仅为65.24%，［12］不采用气管插管复苏新生儿窒息死亡率10.7%，采用插管复苏，死亡率降至5.4%。［4］因此，目前普遍认为，要提高复苏成功率必须做到早插管、早吸引、早加压通气。

　　气管插管指征：［13］①气管内有羊水、胎粪粘液吸入者；②重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；③应用气囊面罩复苏器人工呼吸无效者；④需气管内给药者；⑤拟诊膈疝儿。方法是：在喉镜直视下清除呼吸道分泌物，如有粘稠胎粪、羊水即用棉签卷出干净后，用气管插管接“T”型管气囊装置给予间歇正压通气(IPPV)。气管插管加压给氧，压力不超过30cmH2O，呼吸频率以30次/min为宜，每次插管时间不宜超过20s。［5］气管插管所需导管大小及深度，根据不同体重选用：＜1000g,选用内径为2～2.5mm;1000～2500g为3mm；2600～4000g为3.5mm。深度：早产儿8～9cm；足月产10～12cm。喉镜片应用：早产儿选用70号，足月产90号。［14］

　　2.3.3　气囊面罩复苏：面罩加压给氧人工通道是新法复苏中的重要一环，是建立呼吸的首选方法，操作方法是：先吸净口、喉部羊水和粘液，然后行气囊面罩加压给氧，气流量5L/min；气压为2.94kPa；氧浓度一般40%～60%为宜，严重者可用到100%；频率为40次/min。［9］

　　2.4　药物辅助复苏

　　新生儿窒息复苏关键在于清理呼吸道，保持呼吸道通畅，婴儿娩出阿氏评分0～3分者应立即气管插管、吸净气管内分泌物后加气囊正压通气，经上述措施如患儿尚未建立呼吸，心率仍低于60～80次/min，应立即进行胸外按压，同时给予药物辅助复苏。如使用人工呼吸并胸外按压至少30s后，心跳＜80次/min或无心跳者：首先用1：1000肾上腺素0.1～0.2ml/kg体重，经脐静脉注射或气管导管注入，气管注入时要用1：1生理盐水再稀释，可在5min重复1次。如效果不佳，伴有急性出血及低血容量时给予扩容剂，可用乳酸钠林格氏液或生理盐水10ml/kg体重，或自身胎盘血、全血、血浆、白蛋白等脐静脉缓慢注；有酸中毒表现者，给予5%碳酸氢钠2ml/kg体重脐静脉缓慢注射；如果产妇于分娩前4h用过麻醉剂而新生儿呼吸抑制明显者，可用纳洛酮，剂量为0.1mg/kg体重，静注、肌注或气管导管给药。仍无明显改善，处于休克状态可给多巴胺静脉缓注。［6］解除肺脑循环障碍，可用东莨菪碱，以改善微循环，抑制抽搐，兴奋呼吸中枢，对呼吸功能不全的肺脑并发症患儿尤为适用。对呼吸不规则、急促、尖叫、生理反射低下及肌张力减弱为主者，可选用东莨菪碱，每次0.03～0.05mg/kg体重，静脉推注，每15min一次，一般4～8次渐减，不可骤停，以免引起反跳。出生半小时内用，愈早效果愈佳。在不同情况下选用东莨菪碱或山莨菪碱交替使用，能迅速解除脑、心、肺、肾和周围血管平滑肌痉挛状态，从而疏通微循环，增加组织供血供氧，兴奋呼吸和循环中枢。［15］

　　由于重度窒息患儿可能存在脑水肿，肾脏及心功能损害，部分患儿有抗利尿激素分泌增多，主张重度窒息足月儿产后第一天输入液体量较正常娩出新生儿减少20%，实验室研究员发现成年鼠缺氧缺血时，高血糖可加重脑损害，而低血糖则可减轻损害，故对新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)患儿输注葡萄糖的措施应引起注意。［16］

　　近年来国外在新生儿复苏中，已不提倡应用有关辅助药，尤其认为阿托品与钙剂在新生儿复苏的早期阶段没有什么作用，如可拉明、咖啡因、戊四氮等在现代新生儿窒息复苏中已被证实弊多利少，不予使用。［7］
 

　　3　护　理
 

　　3.1　复苏时配合

　　3.1.1　保暖：保暖在抢救中常被忽视，有专家认为：［5］“如果没有良好的外部热源，复苏反应就会延长，减少或缺如。新生儿在寒冷环境下产热，耗氧增加，代谢亢进，加重代谢性酸中毒。要求新生儿一娩出即置于预热的保暖区内，防止热量丢失”。

　　3.1.2　插管配合：插管时，有一位配合默契的助手非常重要的。如护士在插管前协助准备的器械，把所需插管的全部器械一同放在急救盒内，包括喉镜、备用灯泡、电池、叶片、气管套管，其它还有：金属套管芯、吸痰器、胶布、剪刀、氧气管、复苏面罩、气囊等，插管后即协助吸痰，面罩气囊供氧，检查气管套管尖位置，胶布固定管子等。［6］

　　3.1.3　敏捷配合用药复苏：护理人员在实施过程中要做到药物、剂量、用法、时间准确无误。

　　3.2　复苏后的护理

　　3.2.1　密切监护：复苏后，要密切监护体温、心率、脉搏、呼吸等变化，注意皮肤颜色以及排尿情况。尤是注意保持新生儿最佳体温——36.5℃～37.5℃，WHO的专家认为，新生儿在这个体温段是新生儿耗氧量最低，代谢率最少，也是蒸发散热量最少，最有利于新生儿的生长，是新生儿对各种疾病抵抗力最强，减少低血糖、酸中毒、水肿、硬皮症、出血、黄疸等疾病发生的危险性。WHO把36.5～37.5℃定为新生儿正常体温段，也称之最佳体温。［17］

　　3.2.2　喂养护理：重度窒息新生儿，由于血氧分压和pH下降，导致血液重新分配，使大部分血液入脑、心、肾上腺等生命器官，肠壁处于缺氧状态，如过早经口喂养，特别喂牛奶、高渗牛奶会使肠壁缺血坏死加重，易造成肠坏死，经口喂养应在缺氧改善后，由少到多，由稀到稠，以食母乳最好，早产儿喂母乳1次/2h，从5ml开始，每次逐增2～3ml，每次喂养前抽空胃内容物，如潴留物超过2ml需停喂1次，出现腹胀、呕吐要禁食；足月窒息儿喂母乳1次/3h，每日递增20～160ml/kg体重，喂牛奶要稀释，奶与水比例是1：1。［7］

　　总之，提高对重度窒息新生儿的抢救成功率，当前仍属围产医学领域中进一步探索的难题，护理人员在抢救中的配合及监护成功经验尚需进一步总结。中华护理杂志作者：谢集玲